| PROGRAM STUDI PILIHAN |
| Jalur Pilihan |
: |
|
| Prodi Pilihan 1 |
: |
|
| Prodi Pilihan 2 |
: |
|
| Prodi Pilihan 3 |
: |
|
| IDENTITAS |
| 1. Nama Lengkap |
: |
* Diisi sesuai STTB / Ijazah |
| 2. No. NIS/NIK |
: |
* Di isi No Induk Siswa bagi lulusan SMTA, No. KTP untuk selain SMTA |
| 3. Provinsi Lahir |
: |
|
| 3. Tempat Lahir |
: |
|
| 4. Tanggal Lahir |
: |
-
-
|
| 5. Jenis Kelamin |
: |
Laki-Laki
Perempuan
|
| 6. Agama |
: |
|
| 7. Alamat Rumah |
: |
|
| 8. Pendidikan Terakhir |
: |
|
| 9. Nama Asal SMTA/Perguruan Tinggi |
: |
* jika dari SMTA isi nama SMTA, jika dari perguruan tinggi nama perguruan tinggi
|
| 10. Jurusan SMTA/Program Studi |
: |
* jika dari SMTA isi nama jurusan SMTA, jika dari perguruan tinggi isi nama asal program studi
|
| 11. No HP/Telpon |
: |
|
| 12. Email |
: |
|
| 12. Kode Pos |
: |
|
| 12. Foto |
: |
file format jpg, jpeg, png ukuran max 1MB |
| DATA KELUARGA |
| 1. Pekerjaan Ayah |
: |
|
| 2. Pekerjaan Ibu |
: |
|
| 3. Jumlah Kakak |
: |
|
| 2. Jumlah Adik |
: |
|
| * Periksa dan Pastikan Formulir telah diisi dengan benar |
44.98 %
