PROGRAM STUDI PILIHAN |
Jalur Pilihan |
: |
|
Prodi Pilihan 1 |
: |
|
Prodi Pilihan 2 |
: |
|
Prodi Pilihan 3 |
: |
|
IDENTITAS |
1. Nama Lengkap |
: |
* Diisi sesuai STTB / Ijazah |
2. NIK (KTP/E-KTP) |
: |
* Isi No.NIK dari KTP atau E-KTP (Harus diisi & sesuai) |
3. NIS (No. Induk Sekolah) |
: |
* Di isi No Induk Siswa bagi lulusan SMTA |
4. Provinsi Lahir |
: |
|
5. Tempat Lahir |
: |
* Tempat lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB |
6. Tanggal Lahir |
: |
-
-
* Tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB
|
7. Jenis Kelamin |
: |
Laki-Laki
Perempuan
|
8. Agama |
: |
|
9. Alamat Rumah |
: |
|
Alamat Desa/Kelurahan |
: |
|
Alamat kecamatan |
: |
|
Alamat Kota/Kabupaten |
: |
|
Alamat Provinsi |
: |
|
10. Pendidikan Terakhir |
: |
|
11. Nama Asal SMTA/Perguruan Tinggi |
: |
* jika dari SMTA isi nama SMTA, jika dari perguruan tinggi nama perguruan tinggi
|
12. Jurusan SMTA/Program Studi |
: |
* jika dari SMTA isi nama jurusan SMTA, jika dari perguruan tinggi isi nama asal program studi
|
13. No HP/Telpon |
: |
|
14. Email |
: |
|
15. Kode Pos |
: |
|
16. Foto |
: |
file format jpg, jpeg, png ukuran max 1MB |
DATA KELUARGA |
1. Pekerjaan Ayah |
: |
|
2. Pekerjaan Ibu |
: |
|
3. Jumlah Kakak |
: |
|
2. Jumlah Adik |
: |
|
* Periksa dan Pastikan Formulir telah diisi dengan benar |