| PROGRAM STUDI PILIHAN |
| Jalur Pilihan |
: |
|
| Prodi Pilihan 1 |
: |
|
| Prodi Pilihan 2 |
: |
|
| Prodi Pilihan 3 |
: |
|
| IDENTITAS |
| 1. Nama Lengkap |
: |
* Diisi sesuai STTB / Ijazah |
| 2. NIK (KTP/E-KTP) |
: |
* Isi No.NIK dari KTP atau E-KTP (Harus diisi & sesuai) |
| 3. NIS (No. Induk Sekolah) |
: |
* Di isi No Induk Siswa bagi lulusan SMTA |
| 4. Provinsi Lahir |
: |
|
| 5. Tempat Lahir |
: |
* Tempat lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB |
| 6. Tanggal Lahir |
: |
-
-
* Tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB
|
| 7. Jenis Kelamin |
: |
Laki-Laki
Perempuan
|
| 8. Agama |
: |
|
| 9. Alamat Rumah |
: |
|
| Alamat Desa/Kelurahan |
: |
|
| Alamat kecamatan |
: |
|
| Alamat Kota/Kabupaten |
: |
|
| Alamat Provinsi |
: |
|
| 10. Pendidikan Terakhir |
: |
|
| 11. Nama Asal SMTA/Perguruan Tinggi |
: |
* jika dari SMTA isi nama SMTA, jika dari perguruan tinggi nama perguruan tinggi
|
| 12. Jurusan SMTA/Program Studi |
: |
* jika dari SMTA isi nama jurusan SMTA, jika dari perguruan tinggi isi nama asal program studi
|
| 13. No HP/Telpon |
: |
|
| 14. Email |
: |
|
| 15. Kode Pos |
: |
|
| 16. Foto |
: |
file format jpg, jpeg, png ukuran max 1MB |
| DATA KELUARGA |
| 1. Pekerjaan Ayah |
: |
|
| 2. Pekerjaan Ibu |
: |
|
| 3. Jumlah Kakak |
: |
|
| 2. Jumlah Adik |
: |
|
| * Periksa dan Pastikan Formulir telah diisi dengan benar |
39.54 %
