Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru Formulir Pendaftaran PROGRAM STUDI PILIHAN Jalur Pilihan : RegulerMandiriNon RegulerUndanganBidikmisiBeasiswa Prodi Pilihan 1 : D-III AkuntansiD-III KebidananD-III ManajemenD-IV KebidananS-1 AkutansiS-1 FarmasiS-1 Ilmu GiziS-1 Ilmu HukumS-1 Kesehatan MasyarakatS-1 ManajemenS-1 Pendidikan Ilmu KomputerS-1 Pendidikan PGSDS-1 PsikologiS-1 Sistem InformasiS-1 Teknik ArsitekturS-1 Teknik InformatikaS-1 Teknik Sipil Prodi Pilihan 2 : D-III AkuntansiD-III KebidananD-III ManajemenD-IV KebidananS-1 AkutansiS-1 FarmasiS-1 Ilmu GiziS-1 Ilmu HukumS-1 Kesehatan MasyarakatS-1 ManajemenS-1 Pendidikan Ilmu KomputerS-1 Pendidikan PGSDS-1 PsikologiS-1 Sistem InformasiS-1 Teknik ArsitekturS-1 Teknik InformatikaS-1 Teknik Sipil Prodi Pilihan 3 : D-III AkuntansiD-III KebidananD-III ManajemenD-IV KebidananS-1 AkutansiS-1 FarmasiS-1 Ilmu GiziS-1 Ilmu HukumS-1 Kesehatan MasyarakatS-1 ManajemenS-1 Pendidikan Ilmu KomputerS-1 Pendidikan PGSDS-1 PsikologiS-1 Sistem InformasiS-1 Teknik ArsitekturS-1 Teknik InformatikaS-1 Teknik Sipil IDENTITAS 1. Nama Lengkap : * Diisi sesuai STTB / Ijazah 2. NIK (KTP/E-KTP) : * Isi No.NIK dari KTP atau E-KTP (Harus diisi & sesuai) 3. NIS (No. Induk Sekolah) : * Di isi No Induk Siswa bagi lulusan SMTA 4. Provinsi Lahir : ...Nanggroe Aceh DarusalamSumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauDKI JakartaJawa BaratJawa TengahBantenJawa TimurDl YogyakartaBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontaloSulawesi BaratMalukuMaluku UtaraPapuaPapua BaratLuar Negeri 5. Tempat Lahir : * Tempat lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB 6. Tanggal Lahir : ...01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 - ... Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember - ...1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 * Tanggal lahir harus sesuai dengan ijazah/STTB 7. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 8. Agama : ... Islam Kristen Hindu Buddha Katholik Lainnya 9. Alamat Rumah : Alamat Desa/Kelurahan : Alamat kecamatan : Alamat Kota/Kabupaten : Alamat Provinsi : 10. Pendidikan Terakhir : ...SMASMKMAD-1D-2D-3 11. Nama Asal SMTA/Perguruan Tinggi : * jika dari SMTA isi nama SMTA, jika dari perguruan tinggi nama perguruan tinggi 12. Jurusan SMTA/Program Studi : * jika dari SMTA isi nama jurusan SMTA, jika dari perguruan tinggi isi nama asal program studi 13. No HP/Telpon : 14. Email : 15. Kode Pos : 16. Foto : file format jpg, jpeg, png ukuran max 1MB DATA KELUARGA 1. Pekerjaan Ayah : ...ProfesionalWiraswastaTentara/PolisiPegawai/KaryawanDosenGuruPetani/NelayanBuruhLain-lainTidak Bekerja 2. Pekerjaan Ibu : ...ProfesionalWiraswastaTentara/PolisiPegawai/KaryawanDosenGuruPetani/NelayanBuruhLain-lainTidak Bekerja 3. Jumlah Kakak : ...0123456789 2. Jumlah Adik : ...0123456789 * Periksa dan Pastikan Formulir telah diisi dengan benar